一位糖尿病患者说自己看到消息称二甲双胍不再是2型糖尿病患者的首选治疗药物了，他想知道以后还能不能吃二甲双胍，不能吃的话要换成什么药?其实，这个消息他只看了一半。在治疗2型糖尿病的药物中，二甲双胍的地位并没有动摇，但是“长江后浪推前浪”，近几年研制出的糖尿病新药，在2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病的预防方面，会发挥比二甲双胍更好的心血管保护效果。

二甲双胍并没有出局

患者得到的关于二甲双胍“出局”的消息并不是空穴来风。

欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合制定的2019年《糖尿病和心血管疾病指南》、2021年《ESC心血管疾病预防临床实践指南》中均提出建议：合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者，首选胰高糖素样肽-1(GLP-1RA)，或选择钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT-2i)。其中，合并慢性肾脏疾病或合并射血分数减少心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐首选SGLT-2i。

看起来，二甲双胍地位“不保”，但以上表述只是该指南中的一部分建议。再来看指南中的另一条建议：不合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者，以及不合并慢性肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，仍建议将二甲双胍作为一线降糖药物。

也就是说，对于没有心、肾并发症的2型糖尿病患者，二甲双胍仍然是一线降糖药，只要患者耐受且没有禁忌症，应持续使用。

3种降糖药如何选

以前治疗2型糖尿病只有二甲双胍一种选择，但是现在多了两种选择，3种降糖药的治疗方向各有侧重。

二甲双胍

如果只有2型糖尿病，但没有心、肾方面的疾病，二甲双胍可以作为首选药物。服用后只要没有出现严重的不良反应，就要坚持规律服用。如果单独服用二甲双胍仍然控制不好血糖，可以加用其它降糖药。

胰高糖素样肽-1

这类常用药物包括利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等。如果2型糖尿病患者，合并有动脉粥样硬化性心血管疾病或其它高危因素(如患有冠心病、心肌梗死、脑梗死、颈动脉斑块等)，可以将其作为首选药物。

钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂

这类常用药物包括达格列净、恩格列净、卡格列净等。患有肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建议将其作为首选药物。

总之，在治疗2型糖尿病的药物中，二甲双胍的一线地位毋庸置疑，但合并有心血管疾病、肾脏疾病的2型糖尿病患者，可优先选择胰高糖素样肽-1、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂。这3种药可以单独使用，也可以联合使用，具体使用情形需根据患者情况由医生做出评估。糖尿病患者若对用药有疑惑，建议第一时间咨询主治医师或药师，切忌自行调整用药方案或停药。

营养指导

日常饮食注意“吃干不吃稀”

糖尿病患者的医嘱通常有“吃干不吃稀”这一条，这是为什么呢?

原因很简单，稀粥比大米饭更容易被人体吸收，喝稀粥就相当于喝糖。米中的淀粉在高温的水中，会产生“糊化”现象，长链的淀粉裂解成短链的糊糊与低聚糖。所以，喝稀粥之后，人体血糖会迅速升高。

如果是牙齿不好的老年患者，不方便吃干的大米饭，可以在煮粥的时候加入豆类与粗粮。同时，建议搭配α葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖等)，抑制葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。

糖尿病患者最好选用升糖指数低的食物。比如，从升糖指标来看，谷类食物高于豆类食物;小麦高于大麦;菠萝高于苹果;膳食纤维少的食物高于膳食纤维多的食物。此外，多选择粗粮，少吃精加工食物，食物中的淀粉颗粒越大，血糖指数就越低。由于加工时间越长、温度越高，血糖指数就越高，所以烹饪时尽量不要久煮、久炖。

平时，患者进餐的食物种类要尽可能全面，当碳水化合物、脂肪、蛋白质等多种食物混合在一起时，升糖指数也会降低，只要掌握进食总量和热量不超标就行。(曾卫华)

(特约科普作者：辽宁省鞍山市中心医院副主任药师)